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感觉功能调节功能障碍及治疗障碍

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发表于 2018-4-8 09:21:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 感统教研-Coco 于 2018-5-15 19:59 编辑

感觉功能调节功能障碍及治疗障碍

       感觉调节(sensory modulati)是指个体对传输进来的刺激能够适当地调节并且反应出来,使人过滤或抑制不相关及不重要的环境刺激,而将注意力放在相关、重要的刺激上,对于外在刺激不会反应过低或是反应过度,使个体保持适当的神经清醒、专注力且有适当的行为表现。换句话说,感觉调节功能是指神经的调整能力,把外界刺激的大小、强弱、难易、新旧、长短等都调节到个体能接受的状态,所以个体过度惊吓,也不会极力追求刺激或对刺激没有反应。
       如果感觉调节功能失调,个体会呈现出警醒度太高或太低的状态,及自我调节情绪和行为的能力不佳。常见的感觉调节功能障碍(sensory modulation SMD)包含:触觉防御、听觉防御、口腔防御、嗅觉防御、重力不安全感和感觉迟钝。在幼儿的感觉统合治疗中,触觉、本体觉、前庭觉是个体较早成熟的感觉系统,所以会广泛运用这三种感觉刺激来改善幼儿的感觉统合,这三个感觉系统也会互相影响。良好的噶感觉统合功能有助于高层次的精细动作及粗大动作的协调能力,以及正向的情绪发展与成熟的行为控制(Ayres1972

一、感觉调节功能障碍的分类
       感觉调节障碍的孩子对于环境中的感觉刺激有过高(感觉防御)或过低(感觉迟钝)的反应(HanftMiller&Lane2000)。

1.感觉防御
   有感觉防御的幼儿无法接受一般刺激且反应过度,甚至影响日常生  活的参与度及与同伴的互动。针对感觉防御的幼儿,我们可施以重压触觉来降低警醒度,并教导孩子使用本体觉刺激的活动来促进本身感觉调节功能。因此,我们可运用(重压触觉和本体刺激)安排每日例行性的【感觉套餐】,在一整天提供足够的次数与强度,以改善过度反应的感觉防御行为。
2.感觉迟钝
       感觉迟钝是对于外在刺激反应过低的行为表现,其行为特征是警醒度较低、反应较慢,例如:日常生活中吃饭、穿衣会比其他幼儿花较多的时间完成。针对感觉迟钝的孩子,我们可先提供强度足够的前庭觉活动,以活化网状系统的警醒度,在加入各类感觉系统活动经验,使感觉反应更明显及活跃
感觉调节功能障碍的治疗原则
        治疗感觉防御的第一步减少压力,针对感觉防御的改善方案是使用各种放松安定神经的手法,刺进副交感觉神经功能的提升。家长、老师应了解感觉防御的改善重点,谨慎安排幼儿的生活作息,以减少幼儿受到惊吓的压力及不能接受的感觉刺激。有的照顾者或老师以为【多练习就不怕了,多练习就习惯了】,其实这类障碍不宜多次经验害怕的情绪,因为这么做会加强交感神经路线,让副交感神经更无力平衡,效果反而适得其反。一般治疗感觉调节障碍的原则有:
1.使用个别治疗,降低神经警觉度的活动
1)本体觉游戏、出力气的游戏,例如:拔河、出力气的游戏,例如:拔河、比力气、吊单杠。
2)重压的触觉游戏,例如:各种按摩手法、拍拍、抱抱、挤压游戏。
3)慢速、规律性、直系的前庭游戏,例如:摇摇马、坐推车。
2.前庭游戏活动时的剂量需参照下列原则
1)调节游戏中感觉刺激的强度,例如:本体觉,要用多大的力量抬起玩具箱,用力的程度代表不同的刺激强度。
2)调节游戏中感觉刺激的发生频率,例如:一天按摩5次,或每2小时按摩1次,幼儿的需求频率需例如考量。
3)调节游戏中获得感觉刺激的时间长度,例如:荡20分钟的秋千是为了让幼儿得到足量且适当的刺激所需的时间长度。
4)调节游戏中感觉刺激的韵律和节奏,例如:以4/4拍的节拍玩双人拉拉船的前庭觉游戏,或以1分钟60下拍打背部的速度为背部按摩。
5)调整游戏中感觉刺激的种类与特质:是轻触觉还是重触觉、用力型本体觉,或是直系式前庭刺激、旋转式的前庭刺激。提供感觉刺激时,要注意频率、时间和强度间的关系。通常强度较强的感觉刺激可能会有迅速且持久的反应,因此,提供强度较强的感觉输入时,频率不能过高、时间不能太久。其实,不能用主观或是成人的角度为活动剂量判断基准。例如:成人觉得愉快的感觉,对孩子来说却过于强烈(例如:旋转或是快速跑跳的前庭刺激),孩子却觉得刚好或想要更多。
3.使用感觉故事方案来改善幼儿的感觉防御
        感觉故事主要是用第一人称的叙述手法,说明感觉防御问题并提供感觉游戏方法。讲述故事时,需留意减少环境中令幼儿感到不舒服的感觉刺激,例如:有听觉防御的孩子,可使之戴上耳机,避免听到大声的噪音及引发的痛苦。以下是感觉故事的范例之一:
和小朋友一起排队
•幼儿园老师时常叫小朋友排好队、排队洗手、排队走公园公园。
•在排队时小朋友有时候会挤到别人或推到别人,我不喜欢别人挤我、碰我。
•我去排队时背个重重的背心比较好,它让我觉得准备好排队。
•我可以用大踏步的方式用力走到队伍中。
•我喜欢排在队伍最后一个。
•我可以离前面的远一点(大概手臂伸直的距离)。
•我站在队伍时,我可以深呼吸。
•如果我被别人挤到、碰到,我可以用两手臂紧紧抱住自己,给自己一个大大的拥抱。
•嗯,真不错,我已经排好队了。
感觉调节功能障碍的治疗策略
(一)触觉防御的治疗活动
       触觉刺激是人类探索环境的重要途径,透过触觉刺激帮助幼儿与环境互动、与他人建立关系。个体接受外在刺激,藉由各种感觉系统将讯息传输进入大脑,接下来感觉系统会对刺激加以整合、调节且反应出来。若是触觉调节失调,会使个体对于外来的触觉刺激产生防御现象,则称之为触觉防御。
       对于触觉防御的幼儿来说,他们对触觉的反应较一般幼儿敏感,例如:摸头发、穿衣服、洗澡、挠痒、剪指甲、对某类衣物质料感到厌恶等日常生活的活动,均容易让他们感到不舒服,尤其轻触的动作亦容易引起不适。当孩子出现触觉防御时会出现愤怒、哭闹等负向情绪,或者不专心、好动、怕生、退缩等情形,间接影响幼儿生活自理能力及人际关系。一般触觉防御的治疗活动包括:
按摩式的重压触觉
1.SPA的方式温柔而持续地用手按摩全身,目的在于以用力触压的方式让幼儿感受外在的压力的刺激,降低警醒度并且能够与周遭环境互动。
2.捏手掌、捏手臂、捏双腿、按压背部、拍打肩部和尾椎部。
3.用沙包轻轻拍打手臂和腿。
4.压、挤或伸四肢关节。
5.威雨巴格按摩--关节挤压方案(Winarger Protocol):此按摩治疗手法必须由受过专业训练的职能治疗师地教导后才能施行。读者若有兴趣,可与合格的职能治疗师讨论。
威雨巴格按摩—关节挤压方案
威雨巴格按摩—关节挤压方案(Wilbarger Protocol)的重压按摩之力道和方法程序,是一个精准正确的治疗手法。Protocol Wilbaeger和研究者强调这个正确的疗法,需经过专业训练的治疗师教导,而且正确地按照处方时间表实施,就能达到疗效(Wilbarger&Wilbarger,1995).
       神经生理学家发现:按摩、触压可调整过度反应而敏感的神经系统,使其正常化。职能治疗师Ayres博士发现许多共有的问题,并将这些问题归结为【触觉防御】。经过20~30年的研究,与Ayres博士一同工作的职能治疗大师的威雨巴格(Wilbarger)博士发现一套有效的治疗方法,并将这些过度敏感的问题统称为【感觉防御(sensory defensivenessSD)】,包括:触觉及口腔防御、重力及姿势不安全感、听觉防御及视觉防御、社会性及学习,因此无论是智力正常、智力较高或智力较低的孩子,都会因为这些问题而无法适应现环境或产生正常的行为表现。
       治疗工具是一把外科医师手术前用来刷手的刷子,有特定的型号与品牌,Wilbager博士数十年的临床经验发现,【触觉刷】最容易让病人接受。若孩子的防御性极强,先将触觉刷放在桌子上让他自己摸摸看,或先拿起触觉刷刷治疗师自己的手臂,再表情丰富地告诉他【非常舒服】。治疗的第一个步骤是拿触觉刷全面性地刷遍全身,但由于腹部神经分布密集且距离内脏很近,所以 【肚子、后背】顺时针打圈刷,手部、腿部、和臀部由指尖末梢向身体中心慢而有力地连续刷这些部位,每次不少于15分钟。
       做完第一个步骤则紧接着下一个步骤,第二个治疗步骤是挤压关节,即上肢的肩、肘、腕关节两两相对10下,然后下肢的的髋、膝、踝关节两两相对10下,完成四肢关节挤压之后,再将双手各放于幼儿双肩向下轻压10下,前胸及后背互相轻压3下,最后轻拉手指及脚趾末端以拉伸关节就可以结束按摩。
       特别一提的是,在腿部关节挤压时,年龄较大的孩子可要求他原地跳10下;手部关节压挤压部分则在幼儿站立时,要求他把手肘伸直用力推桌面或双手抬至肩高处用力推墙10下。
大量本体觉活动
  由于本体觉或前庭觉的治疗活动对触觉防御的治疗助益颇大,因此在进行触觉防御的治疗活动时可施予大量本体觉活动,例如:呼啦圈穿着比赛、老鹰抓小鸡、红绿灯、123木头人、跳马、拔河、球类活动、床单气球伞、小丑、比力气、盖房子、乌龟爬行大赛等。
大量触压觉活动
      除了出大力气的本体觉活动之外,必须再加入每日例行的重压活动,以确定执行本体觉和重压触觉感觉套餐,达到促进感觉调节功能的进步和促进情绪安定的效果,例如:自制小城堡、卷热狗、身体侦查游戏或自我按摩。
(二)听觉防御的治疗活动
       耳朵对外来刺激的反应就是听觉,若孩子对于无害的声音过于敏感,出现防御现象则称为听觉防御。一般而言,我们仍可施予按摩式的重压触觉、大量本体觉活动和大量触压觉活动;此外,也可用紧身衣和触觉刷的重压所提供的触觉压力,,来安定或安抚听觉太过敏感的幼儿;亦可让幼儿坐在秋千上小幅度地慢慢摇动,来改善听觉过度反应孩子的行为。研究发现,听觉统合训练(integrated listening systems;iLstherapeutic listening;TL)可帮助幼儿调节对声音处理的失调现象。这是一种特殊的音乐治疗方法,透过聆听经过调制的音乐来刺激大脑皮屑,进而达到改善行为紊乱和情绪失调的目的。
(三)重力不安全感的治疗活动
       个案对于头部姿势或支持面改变,容易有害怕或是情绪幅度变化较大的反应,称之为重力不安全感。由于生活中的每分每秒都会受到前庭刺激的影响,个案会因为重力不安全感,而在日常生活中时常紧张。以下活动可以帮助幼儿改善重力不安全感的问题:
1.重压觉和本体觉。这是利用触觉治疗的重压觉方案,例如:三明治游戏、爬过布洞隧道、背或抱大狗熊玩具等,使幼儿神经趋向安稳、安静、放松的状态;利用出大力的活动增加本体觉输入,例如:推重的玩具箱、穿戴重量背心、重量帽子、抬椅子、抱大球等,是幼儿神经趋向安稳,让幼儿做事情专心、有条理。当幼儿放轻松、不紧张害怕后,才能专心区辨感觉刺激的正确讯息,减少害怕的情绪,增加参与活动的动机,这都是经过感觉统合治疗后的效果。
2.建立幼儿与治疗师的信任关系。面对重力不安全感的个案,以下有两个策略可帮助治疗师获得个案的信任:
1)让个案的脚放在地面上或靠近地面,这样个案才能够随时或是在他需要时,立即停止活动。因此让个案自己选择坐、趴在摇晃的秋千上,如此一来,他就可以在游戏中自己控制摇晃、控制速度,例如:荡秋千时幼儿双脚着地,能自己控制荡多快、荡多高;若幼儿受不了,自己可以控制且停住秋千。有些个案会觉得治疗师伸手摇晃他们的时候是最安全的。另外,也可以用一些绳子做这些活动的改变,让他们自己去摇晃。
2)为了减少个案害怕往后移动,治疗师提供的活动要相当和缓,声调柔和、轻柔介入,选择具最大稳定度的道具和安全铺垫,例如:有大枕头、大垫子的环境下能够让幼儿感到安全,幼儿信任治疗师才能进一步接受较多挑战,最后自己也喜欢投入游戏中。
3.为了双脚着地的游戏。例如:坐在跳跳马上面弹跳,双脚须用力着地、用力蹬,而不是双脚离地的状态;坐在滑板上用脚推地、滑动。
4.选择接近地面的游戏。
5.垂直上下弹跳:坐跳跳球弹跳、跳床、吊有弹跳绳的秋千上弹跳。
6.从很低的椅子上跳入地上的大棉垫中,再以垫子重压。
7.优先使用前后摇动的长板秋千,侧摇的秋千和旋转的秋千稍后再使用。
8.坐在秋千上吹吹气玩具,用力吹和深呼吸时的本体觉刺激,能够减轻前庭觉的不适和不安全感。
感觉防御及感觉迟钝的幼儿在教室的一般处置
1.不把过度敏感的孩子放在别人容易从背后吓到他或从侧面撞到他的位置,所以这些孩子在教室中的座位尽可能靠边,排队时尽量排最后。
2.减少和同学推撞及碰撞的机会
3.触觉防御的幼儿较难学习美劳劳作,治疗师可转换方式进行活动。例如:以视觉和听觉等其他感官刺激,来减轻其不适感及加强与外在环境的接触。
4.预告会有消防演习的播音或音量大的声音,以减少幼儿受警吓的频率。
5.使用屏风以减少视觉分心的机会。
6.教室墙壁上不要布置太多物品,避免增加视觉分心的干扰物。
7.可能容易因声音分心的幼儿戴耳机,将其他声音削弱,让他仅能专注地听见老师的声音。
8.站立上课可提供额外的肌肉、关节刺激,提升幼儿的专注力。在小教室,若无适当的课桌椅让孩子站着上课,可拿沙袋压在他的腿上或让孩子穿戴重量背心。
9.同样的学习工作不要超过15分钟,等到他可以达到要求的时间之后,再将时间慢慢拉长。
10.下课或午餐结束时,孩子玩得很高兴而情绪亢奋,可先让他踏步走、跺步走或双手张开变成大叔慢慢摇,稳定情绪之后再进入课堂上的学习。
11.在教室中放置3~4个大豆袋或懒骨头,让孩子在上课时坐在里面并且身上再抱一个,前后平均的压力可帮助他安静下来。
12.让感觉防御的幼儿当老师的好帮手 ,例如:抬教具、拿绘本、搬桌椅、收本子等。
感觉套餐:感觉调节障碍在家及在校的治疗方案
(一)感觉套餐
       感觉套餐是指提供幼儿一天所需的感觉刺激量。感觉套餐能帮助孩子妥善地安排从早到晚的适当时间进行感觉刺激活动,帮助孩子养成习惯,最后变成例行事务,就好像定时定量吃三餐一样,把促进大脑所需的感觉刺激活动,恰当地设计成方便、可行的例行性日常活动。唯有每日按时补给大脑所需的刺激,才能活化大脑皮质,让幼儿的感觉调节功能达至最大的进步速度,这也是每位职能治疗师、老师与父母最热衷期盼的治疗效果。感觉统合神经发展成熟后,能让幼儿行为和情绪稳定并提升学习效率。
       当幼儿被诊断出感觉统合障碍后,职能治疗师会依照问题的发展顺序来拟定治疗计划、设定治疗目标,在每次直接治疗后且教会家长回家要作的治疗游戏。这套治疗计划可由幼儿园老师和幼儿的主要照顾者,依据在家及在校可行的时间流程,每天执行治疗计划。
以下叙述执行感觉套餐的注意事项:
1.感觉套餐必须藉由有经验的职能治疗师,针对特定幼儿的障碍问题,依据临床推理治疗流程来拟定治疗计划。
2.感觉套餐的目的多半是调整幼儿的警醒度,让幼儿有稳定的神经动态、头脑更清醒而能专注学习。笔者也发现,感觉套餐从早晨开始使用,能调整肌肉张力以利最佳姿势控制和工作效率。
3.依据理想的清醒度(optimal arousal level)和Zentall1983)理想刺激量理论(optimal stimulation theory)说明,以及Zuckerman1994)不断提醒父母、老师的论点、幼儿时常需要感觉刺激,以便达到最佳警醒状态。
4.感觉套餐的设计因人而异,因为在这个幼儿身上行得通的方式及时间表,不见得在另一位幼儿身上也行得通;在小班行得通的方案不见得在大班也适合。一定要实际可行才是正确的感觉套餐,而且包括一整天各式各样最大可行的感觉套餐量。
5.一般原则是每30分钟学习功课后就需要10分钟的感觉游戏时间,以确保有最佳的专注力;若是孩子生病或有心理压力,就需要1小时给一次10分钟的感觉套餐。
6.感觉套餐的处方配调依类感觉刺激的时效而定,触觉和本体觉的时效是1.5~2小时,每隔的2小时就需给一次触觉,本体觉套餐:前庭觉的时效很久,约4~6小时,若早晨给预定够的前庭觉刺激量,则可持续4小时以上的效果。
7.笔者建议准备一份各种感觉的菜单,让幼儿可以从感觉菜单来点菜并执行感觉套餐游戏,让幼儿有多样选择。
8.新奇好玩的刺激能活化大脑、增进专注力,使孩子稳定安静下来。
(二)感觉套餐的餐点内容
促进安静、安定的套餐
    容易紧张、焦虑、害怕、生气、防御性强的幼儿,需要的感觉套餐是具有安抚、舒缓神经效果的感觉游戏,例如:
1.泡温水澡
2.按摩、揉背、拍背。
3.挤在睡袋内或躺在塞了许多枕头、布偶的小床。
4.裹在毛毯内。
5.紧紧抱着。
6.穿莱卡布料/弹性紧身衣裤。
7.穿紧身背心/束腰。
8.穿重量背心/重量披肩。
9.紧抱小熊、背玩具小狗。
10.伸展体操,例如:低头往地上再站起来。
11.用力推挤。
12.书包压在腿上。
13.秘密基地—安静角落。
14.手指拔河。
15.用有吸管的水壶或水杯喝水。
16.咀嚼环、咀嚼条。
17.以缓慢的、前后摇晃的方式荡秋千、摇摇椅、摇木马。
18.听放松的音乐。
19.闻舒服的香味、精油。
咀嚼环、咀嚼条
   口腔防御的幼儿可藉由啃、咬咀嚼条,达到增加本体觉刺激,促进调节功能,而改善口腔过度敏感状态。许多幼儿喜欢咬玩具、咬衣服、咬手、啃指甲或磨牙,或随意捡起地上的东西放入口中咬,这是因为他们需要利用咬的出力、本体觉刺激来帮助自己的神经稳定。
   咀嚼条是利用一段很有弹性的橡胶条(在复健器材店可买到)穿上咀嚼玩具,做成一个咀嚼项链。幼儿可啃、咬、用力拉扯,咀嚼这条咀嚼项链。使用咀嚼项链能够减少幼儿咬不适当的东西或自己的身体,减少病源入口的机会,但又同时补充幼儿想要寻求的感觉刺激。
   职能治疗师研究使用咀嚼条的临床效果:由于咀嚼动作是三叉神经主导,三叉神经主要传导的感觉神经连接在迷失神经(迷失神经位于主要副交感神经的神经核),因此,咀嚼动作可以降低心跳率,让人安定、稳定下来。同时口腔动作所包含的感觉动作神经:三叉神经、颜面神经、吞咽神经、迷失神经都连接至网状神经系统,因此对于调节专注力、警醒度有利,也就是咀嚼动作有利于提升专注力。另外,咀嚼的感觉动作神经也传导至边缘系统,亦影响了情绪反应。
   在使用咀嚼条的研究中,有一幼儿改善了情绪,他在心情受挫时就咬咀嚼条,可减少许多行动、攻击行为,让自己安定下来。另一位时常乱咬各种物品的5岁幼儿,在使用咀嚼条治疗6个月后,大幅改造这项行为,而且在行为自我控制和挫折忍受度上都大大进步。而有位幼儿在使用咀嚼条当作其中一项感觉统合治疗活动之后,大幅改善触觉防御及专注力,不再乱咬东西,人际互动也有进步和改善。
   由于使用咀嚼条有重复、韵律且一致的动作,可以启动副交感神经,传送至网状系统的控制区,让人安定安稳。充分地本体觉刺激可以降低触觉防御的效果,用本体觉活动可达到促进行为有条理、稳定且安静的效果。
促进专注力、有效率、有条理、有始有终的套餐
1.所有出力、用大力气做的事和游戏,尤其以吊单杠、用力推一拉一提的工作最好。
2.用力咀嚼的食物或非食物。
3.用力吹的乐器如口琴、法国号。
4.按摩棒、按摩笔、按摩玩具(例如会振动的玩具)。
5.明显、规律的节拍融入在每一活动。
提神醒脑、动作快、不拖延的套餐
1.快跑、追逐。
2.翻跟头、翻单杠。
3.跳跳球、跳跳床。
4.快速荡秋千。
5.喝冰水。
6.脸上泼冷水。
7.强烈气味如薄荷精油、白花油。
8.节奏快、音量大的音乐。
9.色彩鲜艳的图片。
(三)感觉套餐的优点
   4岁的幼儿【威雨巴格按摩—关节按摩方案】和感觉套餐的正确执行,第3天就出现进步,包括:自动吃幼儿园的午餐、愿意去上学(原本拒绝上学,因为老师要求幼儿要吃完午餐而害怕去学校),也能轻松上大号、大出便来。根据研究,使用感觉套餐恰当且足够时,幼儿会有以下表现:
1.轻松自如、快乐、满足、有动机、主动积极。
2.注意力集中,认真学习或工作,做该做的事、不作不该作的事。
3.情绪、思考、行为都符合当下情境。
4.不再懒洋洋、慢吞吞、拖拖拉拉,也不会忘东忘西、人来疯、情绪高涨、过动或容易生气、爱逗弄别人。
(四)感觉套餐的活动
改善感觉调节功能的每日例行感觉套餐,例如下列各活动:
1.口袋中放沙包、穿重量背心、重量腰包、背上背包(内放水壶、厚故事书)。
2.清理工作时,让幼儿推桌椅、玩具箱、搬重的玩具车等出力的工作。
3.让幼儿假装会吸尘器,捡拾教室地上的碎纸、用剩下的美劳物品。
4.餐点时间提供幼儿用力咀嚼的食物,例如:坚果、栀子头、小黄瓜、整条玉米等,用力咀嚼可加强幼儿专心工作及学习。
(五)教室环境布置
教室中提供的环境,让幼儿能方便地得到定时定量的感觉套餐:
1.安静角落:中小型纸箱,箱内放抱枕、玩偶及可用手指捏挤的玩具。
2.小跳床、跳跳球、跳跳马。
3.各类椅子及充气椅垫。
4.咀嚼条、咀嚼环、吹气的玩具、吹奏乐器。
5.用手出力的玩具,提供握、拉、推、挤的动作。




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